보건복지부가 건강보험 재정 누수를 막기 위해 가짜 진료와 가짜 환자 등 건강보험 거짓청구에 대한 기획조사를 8월부터 10월까지 3개월간 실시한다. 코로나19 등의 영향으로 중단됐던 기획조사는 2년 만에 재개된다.

복지부는 건강보험 거짓청구 다빈도 유형에 해당하는 요양기관을 대상으로 2026년 건강보험 기획조사를 실시한다고 7월 13일 밝혔다. 조사 대상은 입원·내원일수 부풀리기, 비급여를 급여로 허위 청구, 실제 시행하지 않은 진료·투약 비용 청구, 의료행위 건수 부풀리기, 무자격자 진료·조제 비용 청구 등 거짓청구가 빈번한 유형이다.

조사 대상은 건강보험심사평가원의 AI·빅데이터 기반 부당청구감지시스템을 통해 분석한 뒤 법조계와 의료계, 시민단체 등이 참여한 현지조사 선정심의위원회 심의를 거쳐 선정됐다. 복지부는 거짓청구 개연성과 적발 규모가 큰 병·의원과 사무장병원 의심 기관 등을 중점 조사할 계획이다.

조사 결과 거짓청구가 적발된 요양기관에는 부당금액 환수와 함께 최대 1년의 업무정지, 부당금액의 최대 5배 과징금 부과, 명단 공표, 의료인 자격정지 등 강력한 행정처분이 내려진다.

복지부는 AI·빅데이터 기반 상시 모니터링을 강화하는 한편, 가짜 진료와 가짜 환자 제보에 대해서는 적발·환수액 규모에 따라 최대 30억 원의 신고포상금을 지급할 예정이다.

권병기 건강보험정책국장은 "기획조사 재개를 통해 건강보험 재정을 훼손하는 거짓청구를 집중 적발하고, 사전 예고를 통해 의료계의 경각심을 높여 올바른 건강보험 청구문화가 정착되도록 하겠다"고 밝혔다.